某项目工地土方坍塌事故调查报告
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【概述】
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【正文】
2020年12月4日11时25分许,琼海市嘉积镇某项目工地发生一起土方坍塌事故,造成1人死亡。
事故发生后,市委市政府高度重视,按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)规定,成立了“2020年‘12·4’嘉积镇工地土方坍塌事故调查组”依法对该起事故开展调查。调查组由市应急管理局黎仕生同志、市综合执法局张巨雄同志、市住建局邢国亮同志、市应急管理局冯旭日同志、市住建局李天龙同志、市综合执法局吴丽玲同志、市综合执法局孙丽娟同志、市应急管理局李泉同志、嘉积镇政府符必桔同志、嘉积镇城北派出所林斯意同志、市总工会何书翔同志组成。调查组组长由黎仕生同志担任,副组长由张巨雄同志、邢国亮同志、冯旭日同志担任。调查组邀请市纪委监委谭昌辉同志及市人民检察院陈学敏同志参加,聘请王康毓、陈宏东、王胜军三位海南省安全生产专家指导。
一、基本情况
(一)项目总概况
项目地址:位于琼海市嘉积城区城北片区金海北路西侧,IFC国际度假村项目南侧,海伦世家项目南侧;
建设用地:面积28099.33m2,规划建筑面积67055.40m2,包括5栋商住楼;
建设单位:海南省琼海市东博置业有限公司
勘察单位:海南水文地质勘察院
施工单位:广东腾越建筑工程有限公司
设计单位:广东博意建筑设计院有限公司
劳务分包单位:广州安福建筑工程有限公司
监理单位:海口民建建设工程监理有限公司
(二)事故发生的管线安装工程概况
该项目管线安装工程,是琼海某小区项目工程的一部分。管线安装绕项目主体工程的外围延走。
建设单位:海南省琼海市东博置业有限公司
施工单位:广东腾越建筑工程有限公司
劳务分包单位:广州安福建筑工程有限公司
监理单位:海口民建建设工程监理有限公司
(三)项目管线安装工程技术要求
施工单位制定《沟槽开挖、回填专项施工方案》第五部分:
1、沟槽流程:场地平整→测量放线→开挖污、雨、给水沟槽→安装管线→沟槽回填;
2、沟槽开挖:采用挖机作业人工修边检底,管沟挖掘技术要求:沟深约2m,宽约1.5m,放坡要求大于50%;沟槽开挖过程中,周边不得有推土及任何可掉落的实物,以免造成施工人员受到伤害;
3、安全技术要求:挖土要注意土壁的稳定性,发现裂缝及倾坍的可能时,人员应该立即离开并及时处理;
4、管道安装人员进入沟槽作业,必须做好安全防护,戴安全帽等。
(四)项目相关单位基本情况
1.建设单位:海南省琼海市东博置业有限公司
《营业执照》(副本)统一社会信用代码:91460000MA5TN7AW25;法定代表人钟任国;经营范围:为房地产开发经营及住宅内装修:营业期限:2020年9月9日至长期。该小区项目于2020年取得《建筑工程施工许可证》(编号469002202010300801),项目负责人为代文峰。
2.施工总承包单位:广东腾越建筑工程有限公司
《营业执照》(副本)统一社会信用代码9144060623192746T;法定代表人杨宝坚;经营范围:房屋建筑工程的施工,各类地基与基础工程的施工,建筑机械安装维修等;营业期限:1997年3月25日至2027年3月24日。项目经理陈敬疆。
《建筑业企业资质证书》(证书编号:DW344046101),具备起重设备安装工程专业承包三级;预拌混凝土专业承包不分等级;建筑机电安装工程专业承包三级;建筑幕墙工程专业承包二级;地基基础工程专业承包二级,有效期至2021年12月31日。
广东腾越建筑工程有限公司与海南省琼海市东博置业有限公司签订的《建设工程施工合同》(GF-2017-0201),主要相关条款如下:
(1)工程内容:土建工程(含基坑支护等地基与基础工程)室内安装工程、室外土建环境工程(包括分户围栏、给排水工程、道路工程、永久围墙)、附属工程(电气、通风与电梯、室外安装工程)等。
(2)计划开工日期:2020年11月1日;
(3)计划竣工日期:2022年12月30日。
(4)安全生产保证措施:承包人应当按照有关规定编制安全技术措施或者专项施工方案,建立安全生产责任制度,治安保卫及安全生产教育培训制度,并按安全生产法律法规及合同约定履行安全职责,如实编制工程安全生产的有关记录,接受发包人、监理人及政府安全监督部门的检查与监管。
(5)特别安全生产事项:承包人在动设备、输电线路、地下管道、密封防震车间、易燃易爆地段及临街交通要道附近施工时,施工开始前应向发包人和监理人提出安全防护措施 ,经发包人认可后实施。
3.劳务分包单位:广州安福建筑工程有限公司
《营业执照》(副本)统一社会信用代码91440105080383661K;法定代表人刘丹; 经营范围为房屋建筑业; 营业期限:2013年10月22日至长期。项目现场负责人黄金成。
2020年12月1日,广州安福建筑工程有限公司同广东腾越建筑工程有限公司签订《项目监理工程分包合同补充协议》,承包园区内的市政管网安装工程,如电缆套管、排污管等。
4.监理单位:海口民建建设工程监理有限公司
《营业执照》(副本)统一社会信用代码91460100721234595L,法定代表人韩敏,经营范围为房屋建筑工程监理甲级,市政公用工程监理乙级,工程招标代理。营业期限为2000年7月3日至长期。项目总监理工程师王炳跃。
海口民建建设工程监理有限公司与海南省琼海市东博置业有限公司签订的《项目监理工程》合同,监理内容:项目地上及地下室范围内的房屋土建、装修、人防、机电安全、拦土墙、室外给排水、道路及基附属设施等工程、室外园建及绿化、防雷、防白蚁和公共区域、综合楼样板房内装修等工程建设施工阶段的质量控制、投资控制、进度监督、安全施工监督、组织协调、安全文明施工管理、合同管理、施工过程资料及各项隐蔽验收资料的收集与整理,以及办理竣工验收资料的整理与收集。
(四)项目相关人员基本情况
1、代文峰男,身份证号码:2101131989012******,海南省琼海市东博置业有限公司工程项目现场负责人。
2、陈敬疆,男,身份证号码:460002199303******,广东腾越建筑工程有限公司工程项目经理。
3、陈杰,男,身份证号码:460200198910******。广东腾越建筑工程有限公司工程项目执行经理。
4、孙建安,男,身份证号码:433024196811******,广东腾越建筑工程有限公司工程项目当班安全员。
5、王炳跃,男,身份证号码:152126196402******,海口民建建设工程监理有限公司工程项目总监理工程师,注册监理工程师资质。
6、邹英林,男,身份证号码:210702196708******,海口民建建设工程监理有限公司工程项目土建监理师,同时为安全监理员,建筑施工高级工程师资质。
7、吴多胜,男,身份证号码:4600021199303******,挖掘机驾驶员资质。为广州安福建筑工程有限公司雇请,11月25日进场,主要任务是负责工程项目排污管沟挖掘工作,但未与广州安福建筑工程有限公司签定《劳动合同》,工资按实际工作小时结算。
8、黄金成,男,身份证号码:512222197702******,广州安福建筑工程有限公司工程项目现场负责人(班组长)。
9、李涛(死难者):男,身份证号码:511528198603******,住址:四川省兴文县**镇**村*组**号。
2020年12月3日同广州安福建筑工程有限公司签定《员工劳动合同书》,工作岗位(工种):工程项目管线安装技术员(负责测量),兼工程项目管道安装等。2020年12月2日经广州安福建筑工程有限公司三级培训考核合格。
二、事故发生的时间、地点和经过
(一)事故发生现场
事故发生于进入项目施工工地的门口附近的沟槽底中。沟槽底深约2米、宽约0.7米,沟槽土壁坍塌面积约2m2,土方约3m3(见下图1)。
(二)事故发生时间、地点和经过
2020年 12月 04日7时30分左右,挖掘机驾驶员吴*胜进入综合楼东侧的管线安装工段区,进行管线安装的沟槽挖掘,沟槽深约2m,宽约0.7m。坡度约90°。接着,广州安福建筑工程有限公司员工李涛和庞*全、吴*兵等3人进入沟槽底部进行排污管敷设作业。
约10时20分,挖掘机驾驶员吴*胜大概挖到可以连接安装5根排污管的位置时(同敷设排污管点约相距20米),李涛进入沟槽底检查与测量,发现测量不准,排污管安装坡度不正确,会导致污水回流,要求吴*胜暂停挖掘作业。
约11时20分,挖掘机驾驶员吴*胜对现场的工人李涛和庞*全、吴*兵等说“既然不能挖掘,我准备下班了”。吴*胜刚说完,就发现李涛、庞*全和吴*兵等正在安装排污管地方,出现沟槽土壁有裂缝坍塌现象,便大声喊叫正在沟槽底部工作的李涛、庞*全和吴*兵等赶紧出来,离开沟槽底。
此时,李涛站在事故发生地点的沟槽底部中间,庞*全和吴*兵站在两侧。吴*胜刚喊叫完,沟槽壁体随即坍塌,庞*全和吴*兵快速反应,从两侧逃离,而李涛躲避不及,被坍塌的沟槽壁体土方掩埋(全身)于沟槽底部(见下图2)。
事故发生后,吴*胜立即同吴*兵、庞*全3人一起跳入沟槽,对李涛进行挖土抢救,随后工地的同事,公司领导都接而赶来,其中,广州安福建筑工程有限公司项目现场负责人黄金成,广东腾越建筑工程有限公司,广东腾越建筑工程有限公司工程项目经理陈敬疆,广东腾越建筑工程有限公司工程项目执行经理陈杰,海口民建建设工程监理有限公司工程项目总监理工程师王炳跃等都赶到现场,共同抢救。
约20分钟,李涛的身躯挖出来了,但李涛已晕迷,呼吸细弱,胸部有瘀青。接着,广州安福建筑工程有限公司立即派车将李涛送往琼海市人民医院抢救。13时10分琼海市人民医院宣布,李涛因重物压砸,伤势过重,经抢救无效死亡。
(三)事故赔偿协商和事故报告
1、事故赔偿协商
李涛的家属到琼海后,由广州安福建筑工程有限公司和广东腾越建筑工程有限公司领导同他们有关李涛死亡赔偿金进行协商。李涛的家属提出“私了”,并要求赔偿330万元,广州安福建筑工程有限公司和广东腾越建筑工程有限公司同意160万元。家属第二次同意减至300万元,但经双方多次协商未能达成一致意见。12月7日,李涛的家属拨打110,双方到城北派出所调解室继续进行协商。最后,双方同意200万元左右赔偿金达成协议。12月8日,广州安福建筑工程有限公司工程项目现场负责人黄金成用手机转25.0888万元,广东腾越建筑工程有限公司转175万元到李涛父亲的银行卡上。赔偿金到账后,家属签订了谅解书和赔偿协议,双方一起到琼海市人民医院拿李涛死亡的证明,然后,家属将李涛的尸体送到海口火化后送回老家四川省。
2、事故报告
12月7日下午6时左右,城北派出所向市应急指挥中心报告:嘉积镇某项目管线安装工地发生沟槽土壁坍塌,死亡1人事故。接着,市应急管理局接到指挥中心通报。市应急管理局立即通知市住房和城乡建设局,要求立即查清核实情况。晚上约12时,琼海市住房和城乡建设局反馈市应急管理局情况属实。
8日上午,市应急管理局组织市住房和城乡建设局、城北派出所、市综合执法局、嘉积镇政府等单位部门赶赴现场,核实12月4日项目管线安装工地发生沟槽土壁坍塌,死亡1人事故的事实。12月8日,市住房和城乡建设局给该项目下达停工通知书。
三、原因分析、性质和责任认定
(一)原因分析
1、直接原因
广州安福建筑工程有限公司员工李涛,在项目管沟槽底部安装排污管作业时,被沟糟土壁坍塌掩埋,伤势过重,经抢救无效死亡,是2020年“12·4”嘉积镇工地土方坍塌事故的直接原因。
2、间接原因
(1)管线安装工地安全监管工作缺失,沟槽用挖机挖掘后,放任自流,没有技术人员进行指挥和检查,安全隐患得不到及时排除。
(2)沟槽挖掘中上层周围的土层疏松,沟槽土层是早期的填方,存在明显的至少四层以上的填方垃圾土层,如建筑碎石、旧布衣、杂草、腐烂物质等在填方夹层中。同时,存在不规则的裂缝及倾坍危险状态,土壁的不稳定性明显(见下图3)。
(3)沟槽挖掘施工违反施工方案要求。沟槽挖掘施工作业时,实际施工采取垂直开挖,深度约2m未放坡。违反广东腾越建筑工程有限公司制定《项目沟槽开挖、回填专项施工方案》有关“沟深约2m,宽约1.5m,放坡要求大于50%”的规定,现场的监理人员未能纠正,安全员也未及时发现和制止沟槽挖掘施工的违规行为,也是本次事故发生的重要原因。(注:施工技术要求见本《意见》一、基本情况(三)事故发生的项目管线安装技术沟槽流程、沟槽开挖、安全技术要求)。
(二)事故性质和责任认定
1、事故性质认定
依照《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》及《印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕115号)的相关规定,我们认为,2020年“12·4”嘉积镇工地土方坍塌事故是一起生产安全责任事故。
2、事故责任认定
(1)责任单位认定
①劳务分包单位:广州安福建筑工程有限公司是该项目管线沟槽开挖、排污管安装施工的主体单位,施工单位,对其沟槽开挖、排污管安装施工,监管缺陷,违反广东腾越建筑工程有限公司制定的《项目沟槽开挖、回填专项施工方案》要求,存在安全隐患不能及时排除,沟槽开挖不放坡的现象未及时发现和制止,导致本次事故发生,对本次事故应负有主要责任(约60%)。
②总承包单位:广东腾越建筑工程有限公司安全生产工
作意识薄弱,将项目管线分包给广州安福建筑工程有限公司后,技术交底、安全教育培训疏于形式,对施工过程中的违规行为,监管不足,放任自流,监管缺陷,未依照《安全生产法》第46条第二款“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改”,及时消除隐患,避免事故发生,对本次事故要应负有次要责任(约30%)。
③监理单位:海口民建建设工程监理有限公司不认真履行职责,监管缺陷,不能及时发现与排除管线沟槽开挖过程中存在的安全隐患,对本次事故应负有一定责任。
(2)责任个人认定
①黄金成,是广州安福建筑工程有限公司工程项目现场负责人(班组长),对本次事故应负有领导责任。
②王炳跃,海口民建建设工程监理有限公司工程项目总监理工程师,对本次事故应负有领导责任。
③陈敬疆,广东腾越建筑工程有限公司工程项目经理,对本次事故应负有领导责任。
(三)瞒报行为和责任认定
1、瞒报行为认定
该项目管线安装工地坍塌死亡事故,从12月4日发生到12月7日已超过三天,广州安福建筑工程有限公司、广东腾越建筑工程有限公司负责人或其他人员,都没有向琼海市应急管理局和琼海市住房和城乡建设局报告,直到12月8日上午,市应急管理局组织市住房和城乡建设局、城北派出所、市综合行政执法局、嘉积镇人民政府等单位部门赶赴现场查证情况属实。
依照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”和原国家安全监管总局《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)第三条“……已经发生的事故,超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告,并经查证属实的,属于瞒报”的规定。我们认为,广州安福建筑工程有限公司、广东腾越建筑工程有限公司负责人或其他人员未及时将2020年“12·4”嘉积镇工地土方坍塌事故上报至相关部门的行为属于瞒报。
2、瞒报责任认定
(1)瞒报单位责任认定
依照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故发生后,……单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”规定,我们认为,直接发生事故的分包施工单位广州安福建筑工程有限公司和项目发包的广东腾越建筑工程有限公司,都是本次生产安全事故的责任主体单位,对事故的瞒报都应负有责任。直接发生事故的分包施工单位广州安福建筑工程有限公司应负有主要责任(约70%),项目发包的广东腾越建筑工程有限公司应负有次要责任(约30%)。
(2)瞒报个人责任认定
广州安福建筑工程有限公司工程项目现场负责人黄金成和广东腾越建筑工程有限公司项目经理陈敬疆,对本次事故瞒报行为应负有相应责任。
四、事故教训和处罚、整改建议
(一)事故教训
2020年“12·4”嘉积镇工地土方坍塌事故虽然是一般的生产安全责任事故,但其教训深刻,引人深思。
1、广州安福建筑工程有限公司安全管理工作缺陷,安全管理制度和操作规程不严格执行,对管线安装工地安全监管工作缺失,违规作业未能及时制止;
2、海口民建建设工程监理有限公司,不履行安全生产工作职责,现场监管缺失,放任自流;
3、广东腾越建筑工程有限公司安全生产工作意识薄弱,不认真执行,未依照《安全生产法》第46条第二款“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改”,及时消除隐患,避免事故发生。
(二)处罚建议
1、事故责任单位和责任个人处罚
(1)责任单位
①依照《安全生产法》第109条第一款及《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,对本次事故负有主要责任的广州安福建筑工程有限公司,除了要求依法承担相应的赔偿责任外,依法处予罚款;
②依照《安全生产法》第109条第一款及《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,对本次事故负有次要责任的广东腾越建筑工程有限公司除了要求依法承担相应的赔偿责任外,依法处予罚款;
③依照《安全生产法》第109条第一款及《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,对本次事故负有一定责任的海口民建建设工程监理有限公司,除了要求依法承担相应的赔偿责任外,依法处予罚款。
(2)事故责任个人处罚
①依照《安全生产法》第92条第一款、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,对本次事故负有领导责任的广州安福建筑工程有限公司主要负责人黄金成,处予上一年年收入30%的罚款。
②依照《安全生产法》第92条第一款、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,对本次事故应负有领导责任的广东腾越建筑工程有限公司工程项目经理陈敬疆,处予上一年年收入30%的罚款。
③依照《安全生产法》第92条第一款、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,对本次事故应负有领导责任海口民建建设工程监理有限公司工程项目总监理工程师王炳跃,处予上一年年收入30%的罚款。
2、瞒报责任单位和责任个人处罚
(1)瞒报责任单位处罚
依照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的,对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款……”规定,对本次事故瞒报行为应负有主要责任(约70%)的广州安福建筑工程有限公司处于相应罚款,对本次事故瞒报行为应负有次要责任(约30%)的广东腾越建筑工程有限公司处于相应罚款。
(2)瞒报事故责任个人处罚
依照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条“……对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款……”规定,对广州安福建筑工程有限公司工程项目现场负责人黄金成、广东腾越建筑工程有限公司项目经理陈敬疆分别处上一年年收入60%的罚款。
(三)整改与约谈建议
(1)整改单位:
①广州安福建筑工程有限公司。要认真总结教训,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,举一反三,认真履行安全生产工作职责,落实安全生产主体责任,克服麻痹松懈思想,做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”,完善安全生产管理制度和操作规程,落实岗位安全责任,加强作业现场安全监管,杜绝类似事故再次发生;开展一次全面的安全隐患大排查,对公司的设备、设施存在安全隐患的,及时进行技术改造,发现安全隐患立即组织整改;对事故发生的原因进行分析,汲取教训。
②海口民建建设工程监理有限公司。要认真总结教训,认真履行职责,加强现场监理,任何时候都不能放松。应立即开展全员安全警示教育,全面开展项目安全大检查,及时发现隐患和消除隐患,确保施工安全。
③广东腾越建筑工程有限公司。要加强对《安全生产法》的学习和执行,牢记《安全生产法》有关规定和要求,对分包单位要认真依照《安全生产法》有关规定进行安全监管,加强安全施工现场大检查,共同做好安全生产工作,确保生产安全。
(2)约谈单位个人
海南省琼海市东博置业有限公司工程项目现场负责人代文峰。
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